Als patiënten van de afdeling met ontslag naar huis mogen, zijn er verschillende mogelijkheden waar de patiënt naar toe kan worden ontslagen. Het streven is dat de patiënten na hun ontslag terugkeren naar hun eigen woonomgeving. Vaak is dat direct haalbaar, al dan niet met ondersteuning van ondersteuning in de eerste lijn. Voorbeelden hiervan zijn
- het inzetten van thuiszorg;
- het inzetten van dagopvang;
- informeren van de huisarts en inzetten van extra begeleiding.
Soms is het echter nodig dat patiënten eerst revalideren in een verpleeghuis (geriatrische revalidatie zorg). Hiervoor heeft ZGT met de omliggende zorgaanbieders afspraken gemaakt om de continuïteit in de zorg te waarborgen. Deze zorgaanbieders zijn: TMZ, CarintReggeland en ZorgAccent.
Indien tijdens de opname blijkt dat terugkeer naar huis niet haalbaar is, kan een patiënt ook worden aangemeld voor een permanent verblijf in het verpleeghuis.
Het ziekenhuis heeft in samenwerking met de ketenpartners, o.a. thuiszorg, wijkverpleegkundigen, huisartsen en verpleeghuizen protocollen opgesteld en geïmplementeerd waarmee de continuïteit in de zorg voor (kwetsbare) ouderen wordt geborgd.
Het protocol bij opname bestaat uit de volgende onderdelen:
- Afspraken met betrekking tot het actief raadplegen en opnemen in het dossier van verwijsbrieven bij polibezoeken en opnames;
- Het voortzetten en bespreken van het eerder uitgesproken en ingezette beleid ten aanzien van behandelbeperkingen;
- Duidelijke informatie (ook op de website) over de mogelijkheden na ontslag zoals geriatrische revalidatiezorg, eerstelijnsverblijf, verpleeghuis, thuiszorg en casemanagement dementie;
- Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure en nazorgtraject voor (kwetsbare) ouderen, inclusief het nazorgtraject op de polikliniek.
Uitgangspunt van het beleid bij ontslag is dat het ontslag pas in gang is gezet nadat de overdracht van zorg en behandeling met de opvolgende zorgverlener en de mantelzorger is afgestemd. In de ontslagprocedure is daarom geregeld:
- hoe vanuit het ziekenhuis een soepele overdracht naar de thuissituatie gefaciliteerd (geregeld?) wordt. Noodzakelijke zorg en ondersteuning in de thuissituatie wordt in kaart gebracht door bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige in het ziekenhuis te vragen volgens transmurale zorgbrug. De thuissituatie kan bijvoorbeeld ook een verpleeghuis of geriatrische revalidatiezorg zijn.- hoe gecontroleerd wordt of de zorg in de thuissituatie is geregeld en of de mantelzorger en huisarts zijn geïnformeerd (inclusief het beantwoorden van de verwijsvraag), voordat er tot ontslag over wordt gegaan;
- dat op de dag van ontslag een (kort) schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener wordt gestuurd met daarin de naam en intercollegiaal telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis aanspreekpunt is;
- dat bij overdracht er een actueel medicatieoverzicht volgens de Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens beschikbaar is. Dit moet zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg , maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn.;
- dat de schriftelijk medische overdracht rekening houdt met algemene en specifieke risico’s voor kwetsbare ouderen die veel voorkomen bij overdrachtssituaties. Deze situaties zijn onder andere valrisico, medicatie en delier-
De overdracht van de verpleegkundige bevat de volgende informatie:
- verleende zorg;
- aan wie en door wie de zorg wordt overgedragen;
- de actuele ondersteuningsvragen en de beoogde doelen;
- de gemaakte afspraken met de oudere/mantelzorger over bij wie ze terecht kunnen met vragen;
- dat ten behoeve van de continuïteit van zorg voor (kwetsbare) ouderen de (voorlopige) medische en verpleegkundige overdracht zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen 24 uur bij de opvolgende zorgverlener(s) is;
- dat het ziekenhuis samenwerkingsafspraken met de 1e lijn heeft geïmplementeerd waarin opgenomen is wanneer welke zorgverlener de (kwetsbare) oudere patiënt binnen twee dagen na ontslag in de thuissituatie bezoekt.
ZGT heeft het kwaliteitskeurmerk voor Senior Friendly Hospital.