Behandeling

Bij een diabetische voetwond kan er sprake zijn van drie soorten wonden.

• Neuropatische wonden. Dit zijn wonden die ontstaan op basis van een verstoring van het gevoel in de voet (neuropathie).
• Ischemische wonden. Dit zijn wonden die ontstaan op basis van een verstoring van de bloedtoevoer (ischemie, zuurstof tekort).
• Neuro-ischemische wonden. Dit zijn wonden die ontstaan op basis van een verstoring van het gevoel gecombineerd met een verstoring van de bloedtoevoer.

Bij alle diabetische voetwonden geldt dat een brede behandeling gestart wordt. Hierbij wordt rekening gehouden met mogelijke infectie, ischemie, drukontlasting, verwijderen van avitaal weefsel (debridement), lokale wondbehandeling, stabiliseren van de bloedsuikers en optimaliseren van de voedingstoestand.

Een infectie dient altijd als eerste behandeld te worden. Daarnaast dient de oorzaak van de wond, dan wel de factoren die de wond in stand houden weggenomen te worden.

Bij lokale wondbehandeling is het belangrijk om de wond in een optimale conditie te brengen. Naast voldoende bloedvoorziening en voldoende drukontlasting, is het belangrijk om het risico op een infectie zo laag mogelijk te houden. Dit dient gedaan te worden door de wond dagelijks te beoordelen, de wond frequent te verzorgen en op een hygiënische wijze om te gaan met de wond.

In principe geldt dat de wondbehandeling gericht moet zijn op het verwijderen van avitaal weefsel en een vochtig milieu. Reinigen van de wond kan door middel van water of natriumchloride. Dit hoeft niet steriel te zijn. Daarna wordt er gekozen voor een steriel verband dat een vochtig wondmilieu creëert en contact maakt met de wondbodem. De wond wordt afgedekt met een steriel verband dat vocht absorberend is. Een uitzondering op de regel is ischemie. Dit dient dan eerst behandeld te worden. Tot die tijd wordt de wond steriel en droog behandeld om het infectierisico zo laag mogelijk te houden.

Diabetische voetproblemen ontstaan vaak door een verhoogde druk. Om problemen op te lossen en te voorkomen, moet deze druk weggenomen worden. Dit noemen we offloading.

Offloading wordt toegepast bij verhoogde druk. Deze druk kan ontstaan doordat de vorm van de voet verandert, of doordat de schoenen niet goed zijn. Een natuurlijke respons van het lichaam op druk, is de vorming van eelt. Dit verhoogt de druk nog verder en maakt de schade nog erger, omdat een bloeduitstorting onder het eelt kan ontstaan. Abnormale eeltvoming met een bloeduitstorting is een voorloper van een wond.

Offloading begint met het regelmatig weghalen van eelt door de zorgverlener of een erkende voetverzorger. Daarnaast moeten alle schoenen goed geïnspecteerd worden als mogelijke oorzaak van drukverhoging. Het soort schoeisel vertelt namelijk veel over de oorzaak van het huiddefect.

Als er een wond is moet de druk op een andere manier verlaagd worden. Bedrust geeft optimale rust, maar is niet haalbaar omdat het vier tot twaalf weken kan duren voordat een voetwond is genezen. Alleen bij een acute infectie is dit noodzakelijk. Krukken of rolstoel zijn meestal niet mogelijk vanwege andere problemen. Ook veroorzaken krukken vaak een verhoogde druk onder de andere voet en dat is ook niet wenselijk. Offloading met gips of een speciale schoen is de beste oplossing. Het voordeel hiervan is dat u kunt blijven lopen.

Wanneer u op de diabetische voeten polikliniek komt zal onder meer gekeken worden naar de bloedvoorziening van uw voeten. Het is namelijk bekend dat ongeveer de helft van de mensen met een diabetische voetwond ook lichte tot ernstige mate van vaatlijden hebben. Niet alle onderstaande onderzoeken zijn altijd nodig, dit kan per individu verschillen.

Eerste bezoek

Tijdens het eerste bezoek zal er reeds onderzoek worden gedaan naar vaatlijden. Veelal begint dit met het stellen van vragen of u klachten van uw bloedvaten heeft, bijvoorbeeld heeft u etalagebenen of wonden aan de voeten heeft die niet genezen. Vervolgens zal de arts uw voeten en benen onderzoeken en kijken of er wonden zijn en of de bloedvaten goed te voelen zijn. Een goede bloedvoorziening kenmerkt zich door twee voelbare slagaders op de voet. Wanneer uw behandelaar het nodig acht zal er aanvullend onderzoek aangevraagd worden.

Aanvullend onderzoek

Teendrukken en enkel/arm index

De eerste stap in het aantonen/uitsluiten van bloedvatproblemen bij mensen met suikerziekte is het meten van teendrukken en het bepalen van de enkel/arm index. De teendruk is de bloeddruk van de grote teen. De enkel/arm index is een vergelijking van de bloeddruk in de arm en het been. Hierbij wordt de bloeddruk van de enkel gedeeld door de bloeddruk in de arm. Wanneer de bloeddruk van de enkel lager is dan de bloeddruk van de arm is dit een sterke aanwijzing voor vaatlijden.

Duplex

Als er aanwijzingen zijn voor vaatlijden zal er een echo onderzoek worden gedaan om de problemen in de bloedvaten beter in kaart te brengen. Dit onderzoek maakt gebruik van geluidsgolven waarmee de snelheid van de bloedstroom in uw benen wordt gemeten. Wanneer er een vernauwing in een bloedvat is, zal de snelheid van de bloedstroom hoog zijn achter deze vernauwing. Denkt u hierbij aan het einde van een tuinslang, als deze dichtgeknepen wordt spuit het water er harder uit.

CT scan/ MRI scan

Soms is het nodig om de problemen van de bloedvaten die bij het voorgaande onderzoek zijn gevonden beter te analyseren. Dit kan dan gedaan worden met een CT-scan of een MRI-scan. Bij deze scans krijgt u, via een infuus in de arm, contrastmiddel toegediend om uw bloedvaten beter en in groter detail in beeld te brengen. Deze beelden worden vervolgens in detail geanalyseerd door de radioloog en besproken met uw vaatchirurg.

Angiografie (dotter procedure)

Als er afwijkingen in de bloedvaten zijn gevonden die behandeld moeten worden kan uw vaatchirurg een angiografie laten verrichten. Een angiografie wordt verricht door de radioloog. De radioloog zal tijdens dit onderzoek een werkbuisje in uw lies inbrengen en kan dan via dit buisje uw bloedvaten (en vooral ook de kleine bloedvaten in uw onderbeen) met röntgenfoto’s afbeelden en eventueel de afwijkingen dotteren of een stent plaatsen.

Klauw- en hamertenen kunnen de oorzaak zijn van terugkerende druk op het topje van de tenen. Het gevolg kan zijn dat hier overmatige eeltvorming of zelfs wondjes ontstaan. Om dit probleem op te lossen is een kleine operatie mogelijk. Voorwaarde is wel dat de bloedvoorziening goed is en de teen passief gestrekt kan worden.

De operatie is poliklinisch. Dat betekent dat u niet opgenomen hoeft te worden. De buigpees van de aangedane teen wordt doorgesneden. Dit wordt een percutane flexorpees tenotomie genoemd. De teen wordt plaatselijk verdoofd en de aangedane teen wordt gestrekt. Er wordt een snijwondje van ongeveer drie millimeter gemaakt. Vervolgens wordt de buigpees doorgesneden. De wond kan worden opengelaten of met een hechting worden gesloten. Na de ingreep wordt er een drukverband voor 24 uur aangelegd. Tijdens deze periode mag er niet op deze voet gelopen worden. Na deze 24 uur kunnen de dagelijkse activiteiten op geleide van de klachten worden hervat.

Een week na de ingreep komt u op controle. Doordat u de teen niet meer kan buigen (klauwen) wordt de druk op de top van de teen minder en zal het wondje beter genezen.

Ongeveer de helft van alle patiënten met diabetes en voetwonden heeft aantoonbaar vermindering van de bloeddoorstroming in het been. Dit belemmert de wondgenezing. Het een en ander is het gevolg van de optredende vaatverkalking en vernauwing in met name de bloedvaten onder de knie.

Het is een verraderlijke conditie omdat door het veelal ontbreken van de pijnsensatie in de voet  (ongeveer negentig procent van de patiënten met diabetes en voetwonden) de verminderde bloeddoorstroming niet wordt opgemerkt. Wonden genezen daardoor niet en worden steeds dieper, met uiteindelijk kans op een (diepe) infectie. Dit is een gevaarlijke conditie voor het been.

Daarom moet bij elke voetwond van een diabetespatiënt onderzoek gedaan worden naar de doorbloeding van de voet. Helaas bestaan er geen eenvoudige testen die volledig betrouwbaar zijn. Indien de gemeten bloeddruk ter hoogte van de enkel lager is dan de gemeten bloeddruk van de arm, is er sprake van een stoornis in de doorbloeding. De teendruk geeft een iets betrouwbaardere informatie. Normale of verhoogde drukwaarden sluit evenwel vaatlijden niet uit.

Aanvullende diagnostiek in de zin van een duplex, angiografie (vaatfoto), CT scan of een MRA, zeggen wel iets over de plaats en de aard van de vaatafwijkingen. Ze geven evenwel geen indicatie of er onvoldoende bloed de voet bereikt om de wondgenezing te belemmeren. Deze aanvullende methoden worden alleen gebruikt ter ondersteuning voor de verdere behandeling van de bloedvaten.

De behandeling van het vaatlijden kent meerder mogelijkheden afhankelijk van de plaats en de omvang van de vaatproblemen. Bij een dotterbehandeling wordt via een katheter, die ingebracht is in de aangedane slagader, met een ballon de afwijking gedotterd. Met de huidige materialen en technieken zijn we in staat ook de kleinere vaatjes rond de enkel en voet hiermee te behandelen.

Er bestaan meerdere chirurgische technieken, variërend van het operatief opheffen van de vernauwing tot het aanleggen van een zogenaamde bypass, ter overbrugging van het aangedane vaatgedeelte. Elke methode heeft zijn eigen indicatie. Soms wordt gebruik gemaakt van een combinatie van beide methoden.

U kunt een diabetische voet voorkomen, maar daarvoor moet u wel goed voor uzelf en uw voeten zorgen. Als u twijfelt aan uw voeten, of als u bang bent dat u risico loopt op problemen, dan kunt u een voetonderzoek uit laten voeren door bijvoorbeeld een podotherapeut met diabetes aantekening. Deze kan u ook helpen bij het doen van regelmatige voetzorg, maar dat kunt u ook heel goed zelf thuis. Lees hier onze tips op dat gebied. Heel belangrijk bij het voorkomen van een diabetische voet is goed schoeisel. Hier leest u alles over de verschillende mogelijkheden op het gebied van schoeisel.

Heeft u een vraag over het voorkomen van problemen en kunt u het antwoord hier niet vinden? Vraag het ons team. 

Controleer dagelijks uw voeten

Met een spiegel, die u schuin ten opzichte van de muur plaatst, kunt u ook uw voetzool bekijken. Kijk ook tussen uw tenen. Indien u slecht kunt zien, laat dan iemand in uw omgeving regelmatig uw voeten inspecteren.

Draag schoeisel met de juiste pasvorm

De meeste wondjes bij diabetespatiënten ontstaan bij de tenen. Veelal is het dragen van een schoen met onvoldoende teenruimte hier de oorzaak van. Indien u minder gevoel in uw voeten heeft, heeft u te laat in de gaten, dat u uw tenen beschadigd. Kortom, zorg dat u samen met uw podotherapeut (en eventueel in overleg met een orthopedisch schoentechnicus) al uw gedragen schoeisel goed laat beoordelen op pasvorm en functionaliteit.

Controleer altijd de binnenzijde van de schoen op aanwezigheid van steentjes en dergelijke

Voordat u de schoenen aantrekt is het belangrijk om altijd de binnenkant te controleren.

Loop nooit op blote voeten

U kunt wondjes oplopen door het stoten van de voeten of het stappen op een scherp voorwerp zonder dat u dit opmerkt. Veel wonden ontstaan daarom in de thuissituatie. Het is dus belangrijk dat u binnen ook geschikte schoenen of pantoffels draagt.

Plaats uw voeten nooit tegen een kachel of kruik en neem geen (warme) voetenbaden

Door de gevoelsstoornissen merkt u te laat op, dat uw voeten verbranden.

Maak gebruik van de aangeboden tips en adviezen van ervaringsdeskundigen

De ervaring van andere diabetespatiënten met voetproblemen kunnen u helpen om problemen aan uw voeten te voorkomen.

Schoeisel en andere hulpmiddelen

Goed schoeisel is voor iedereen belangrijk. Maar vooral voor mensen met diabetes. In relatie tot diabetes kennen we verschillende soorten schoeisel:

• confectieschoeisel
• semi-orthopedisch schoeisel of personal pair
• maatgemaakt schoeisel

Hieronder volgt een beschrijving van de verschillende soorten.

Confectieschoeisel

Dit schoeisel kunnen we onderverdelen in het modisch schoeisel en het comfort  schoeisel. Modisch schoeisel wordt voornamelijk gebruikt door patiënten die geen last hebben van neuropathie, drukplekken , afwijkende lengte- breedte verhouding van de voet of perifeer arterieel vaatlijden. Het modisch aspect prevaleert boven comfort.

Comfort schoeisel wordt geadviseerd bij patiënten waarbij qua pasvorm hogere eisen aan het schoeisel gesteld worden. Veelal zijn dit patiënten met neuropatische klachten, perifeer arterieel vaatlijden of drukplekken. De naam comfortschoeisel zegt eigenlijk al wat het doel van dit schoeisel is: comfortabel zittend schoeisel. Het is een hardnekkig misverstand dat dit schoeisel oubollig is. De laatste jaren heeft de ontwikkeling van dergelijk schoeisel een grote ontwikkeling doorgemaakt zowel qua esthetiek als pasvorm. Dit schoeisel wordt niet vergoed door uw verzekeraar. Semi orthopedisch schoeisel is confectiematig vervaardigd schoeisel dat in bredere maten en met meer volume dan comfortschoeisel verkrijgbaar is. Dit schoeisel is niet via de reguliere schoenhandel verkrijgbaar. Het wordt uitsluitend geleverd op medisch voorschrift van revalidatiearts of orthopedisch chirurg door de orthopedisch schoentechnicus. Dit schoeisel is in minder varianten en kleuren leverbaar dan comfortschoeisel.

Personal pair is een relatief nieuwe ontwikkeling op het gebied van schoeisel. Dit schoeisel word op bestelling gemaakt waarbij er keuze is uit een aantal leestvormen. Deze leestvormen zijn door de leverancier aan te passen met lokale ruimte voor bijvoorbeeld klauw of hamertenen en hallux valgus. zijn ze per stuk leverbaar, zodat eventuele lengte- of breedteverschillen per voet te bepalen zijn. Zowel het semi orthopedisch schoeisel als het personal pair is uitsluitend leverbaar op voorschrift van revalidatiearts of orthopedisch chirurg door de orthopedisch schoentechnicus. Dit schoeisel wordt vanuit de basisverzekering deels vergoed minus een eigen bijdrage of nog openstaand wettelijk eigen risico.

Maatgemaakt schoeisel

Maatgemaakt schoeisel geeft aan dat uw schoeisel volledig op maat voor u wordt gemaakt. Dit type schoeisel wordt uitsluitend gemaakt als bovenstaande varianten geen goede pasvorm kunnen garanderen. Een aantal indicatiegebieden kunnen zijn: ernstig afwijkende voetvorm, amputatie en gewrichtsdestructie. Dit schoeisel heeft in eerste instantie een functioneel karakter. Er wordt zoveel mogelijk, passend binnen de gestelde eisen, rekening wordt gehouden met uw wensen betreffende uitvoering en kleur. Ook dit schoeisel is uitsluitend leverbaar op voorschrift van revalidatiearts of orthopedisch chirurg door de orthopedisch schoentechnicus. Dit schoeisel wordt vanuit de basisverzekering deels vergoed minus een eigen bijdrage of nog openstaand wettelijk eigen risico.