Eetdagboek

Naam:	Burgerservicenummer:	Datum
Welke dag van de week: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag

Tijd

(van – tot)	Wat heeft u gegeten en/of gedronken?	Hoeveel? (Borden, lepels, glazen e.d)	Wat was de situatie waarin u at of dronk?	Hoe voelde u zich in die situatie?	Wanneer had u deze gevoelens? (Aankruisen)	Opmerking
voor	tijdens	na

INTAKELIJST 1 OVERGEWICHTOPERATIES

•

Schiffer

2016-01-14

Braakhuis, Lisse

UvT