Transferbureau: het team dat de puzzel legt

Een patiënt ligt op een verpleegafdeling in ZGT en mag naar huis. De behandeling zit erop en het herstel kan verder buiten het ziekenhuis. Maar wat als iemand nog zorg nodig heeft? Of als naar huis gaan (nog) niet lukt?

Op dat moment komen de transferverpleegkundigen in beeld. Zij zorgen ervoor dat patiënten na hun opname op de juiste plek terechtkomen. Thuis met hulpmiddelen en/of zorg, een revalidatieplek, een verpleeghuis of soms hospicezorg. Het klinkt misschien eenvoudig. Maar dat is het zelden.

Wat de patiënt echt nodig heeft

“Het gaat niet alleen om regelen,” vertelt transferverpleegkundige Saskia. “Het moet ook passen binnen de wetten en regels én bij de situatie van de patiënt.” En die situatie is altijd anders. Achter elke aanvraag zit een persoonlijk verhaal.

“Voor ons is het een patiënt, maar voor iemand anders is het een partner, vader of moeder,” vult ze aan. “Dat neem je ook mee in de zoektocht naar de best passende oplossing.” Het uitgangspunt is altijd: terug naar de situatie van vóór de opname, als dat verantwoord is. Maar tussen wens en werkelijkheid zit vaak een ingewikkelde afweging.

De druk blijft

In 2025 werden 5.712 patiënten via het Transferbureau overgeplaatst. Gemiddeld dus 476 per maand. In 85% van de gevallen gebeurde dit op de geplande ontslagdatum. Toch lukt dat niet altijd. Soms is een patiënt medisch klaar om te vertrekken, maar kan nog niet naar de juiste plek. Bijvoorbeeld omdat er geen plek beschikbaar is in een verpleeghuis. De dagen die een patiënt dan extra in het ziekenhuis blijft, noemen we verkeerde beddagen.

Dat is niet wenselijk. Voor de patiënt is het beter om ergens anders te herstellen. En voor het ziekenhuis, waar bedden schaars zijn, blijft de druk hoog. Hoewel het aantal verkeerde beddagen sinds 2022 flink is gedaald, zit vervolgzorg vaak vol. Dat zagen we ook begin dit jaar: steeds meer patiënten werden overgeplaatst, terwijl de zorg complexer werd en wachttijden toenamen door het tekort aan plekken buiten het ziekenhuis.

Altijd in beweging

De werkdag van een transferverpleegkundige begint om 8.15 uur. Vaak worden eerst de lopende dossiers afgerond, daarna volgt de gezamenlijke dagstart. “We bespreken dan wat er speelt en wie wat oppakt”, legt Iris uit. “De telefoon staat centraal en gaat vaak. We overleggen veel met afdelingen, gaan langs bij zorgteams en denken mee in multidisciplinaire overleggen. Indien nodig bezoeken we ook patiënten.”

Snel schakelen en plannen

Voor de transferverpleegkundigen is het steeds weer vooruitkijken: wie kan straks naar huis, en wat is daarvoor nodig? Patiënten die die dag vertrekken hebben prioriteit, terwijl er tegelijkertijd meerdere trajecten lopen.

Sommige aanvragen zijn daarbij erg tijdrovend. Een Wlz-aanvraag voor langdurige zorg kan bijvoorbeeld een dagdeel of soms een hele werkdag in beslag nemen. Zo’n aanvraag voor blijvende en intensieve zorg moet zorgvuldig worden onderbouwd en afgestemd.

Een belangrijk onderdeel van het werk zijn de aanvragen vanuit de verpleegafdelingen. “Die moet echt volledig zijn,” benadrukken Saskia en Iris. “Als er informatie ontbreekt, moeten we nabellen. Dat kost tijd en is voor iedereen onhandig.” Daarom doen ze meteen een oproep: “Collega’s die willen zien wat er achter de schermen gebeurt, zijn van harte welkom om een dagdeel mee te lopen. Dan zie je hoe belangrijk die informatie is en wat wij ermee doen.”

Tussen regels en verwachtingen

Het werk vraagt niet alleen organisatietalent, maar ook duidelijke communicatie. “We hebben een zorgplicht,” vervolgt Saskia. “Maar we kunnen niet alles regelen wat mensen willen.” Dat betekent soms lastige gesprekken: uitleggen wat wél kan en wat niet. Zonder valse verwachtingen, maar altijd met oog voor de patiënt.

Juist wanneer het ingewikkeld is, geeft het werk voldoening. Zoals bij een patiënt met dementie, waarbij de mantelzorger de zorg thuis niet meer aankon. Terug naar huis was geen haalbare optie meer.

“Dan trek je alles uit de kast. Ik heb toen een Wlz-aanvraag gedaan”, vertelt Iris. “En er kwam snel een plek vrij, dichtbij huis. Zijn partner kan nu zo vaak als ze wil op bezoek.” Even valt er een stilte. “Dat zijn de momenten waarop je voelt waarom je dit werk doet. Dat geeft voldoening met een hoofdletter V.”

Ervaren team

Het Transferbureau van ZGT bestaat uit vijftien transferverpleegkundigen en een secretaresse. Met gemiddeld veertien jaar ervaring weten zij als geen ander hoe complex de zorgketen kan zijn. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zij ook betrokken zijn bij programma’s als ‘Versneld verbinden’ en ‘ouder worden doen we samen’. Deze initiatieven zijn gericht op het versterken van samenwerking, het sneller en effectiever afstemmen van zorg en het gezamenlijk ondersteunen van ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven functioneren.

Het hele team blijft zoeken tot elk stukje op zijn plek valt. Want goede zorg stopt niet bij het verlaten van het ziekenhuis. Die gaat verder, op de plek die het beste past bij de patiënt.