Hoe handelt ZGT bij (mogelijke) calamiteiten?

Een calamiteit is een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt leidt. Voorop staat uiteraard dat ZGT zich inzet voor veilige en kwalitatief goede patiëntenzorg. De dagelijkse inzet en werkwijze van onze medisch specialisten en zorgprofessionals zijn daarop ingericht. Zorg blijft ook mensenwerk. Helaas kan het zo zijn dat calamiteiten zich voordoen. Voor u als patiënt of naaste is het belangrijk om te weten hoe ZGT handelt in een geval van een calamiteit. Zodat u weet wat u kunt verwachten.


Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die zich voordoet in de zorg is een mogelijke calamiteit. Op het moment dat een onverwachte of onbedoelde gebeurtenis zich voordoet is niet altijd duidelijk of en welke gevolgen er zijn voor de kwaliteit van zorg. Met andere woorden: of er sprake is van een calamiteit is op dat moment nog niet altijd duidelijk. Daarom spreken we hier van mogelijke calamiteiten.

 

Melden van een (mogelijke) calamiteit

Iedere medewerker van ZGT kan een (mogelijke) calamiteit melden bij de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur zet de melding door naar de calamiteitenbeoordelingscommissie. Deze commissie, bestaande uit medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en de manager Kwaliteit & Veiligheid, beoordeelt of er inderdaad sprake is van een (mogelijke) calamiteit.

Als de calamiteitenbeoordelingscommissie ZGT twijfelt of er sprake is van een (mogelijke)calamiteit, dan vraagt zij allereerst  om een vooronderzoek te doen. Zodat duidelijk wordt of er  sprake is van een (mogelijke)calamiteit of van een incident of complicatie. Dit vooronderzoek gebeurt door de calamiteitencommissie ZGT.

Samenstelling interne calamiteitencommissie

De calamiteitencommissie wordt samengesteld uit de calamiteitenpool. In deze pool zijn medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en zorgmedewerkers vertegenwoordigd. Bij het beoordelen van de (mogelijke) calamiteit is het belangrijk dat de geselecteerde personen zelf niet betrokken zijn bij de (mogelijke) calamiteit. Alle professionals in de pool hebben een specifieke SIRE-training (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) gevolgd. Indien nodig worden externe commissieleden gevraagd deel te nemen.
 
Als uit het vooronderzoek blijkt dat sprake is van een (mogelijke)calamiteit of wanneer er nog twijfel is, dan wordt alsnog melding gedaan bij de IGJ. Ook als geen melding nodig blijkt, is het vooronderzoek waardevol. Vaak komen er verbeteringen uit naar voren die doorgevoerd kunnen worden.

 

Werkwijze melding van een (mogelijke) calamiteit

Indien sprake is van een (mogelijke) calamiteit dan vindt melding plaats bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugdzaken (IGJ). Daarna wordt de casus onderzocht door de calamiteitencommissie ZGT.  

Ondersteuning voor patiënten en naasten

Bij een onderzoek naar een (mogelijke) calamiteit komt er veel af op de zorgprofessionals, patiënten en naasten.

Binnen ZGT is het standaard beleid dat patiënten en/of naasten dan wel nabestaanden in geval van een (mogelijke) calamiteit door de intermediair van de calamiteitencommissie gevraagd wordt of zij willen meewerken aan het onderzoek. Indien dit het geval is, vindt een gesprek plaats met de calamiteitencommissie. De conclusie en aanbevelingen uit het rapport worden na vaststelling door de Raad van Bestuur met de patiënt/naasten door de voorzitter van de calamiteitencommissie in het bijzijn van de intermediair van ZGT besproken. Ze kunnen te allen tijde een beroep doen op de intermediair van ZGT in geval er nadien nog vragen zijn of zaken waarbij zij kan ondersteunen. De patiënt of zijn naasten ontvangen na dit gesprek het volledige onderzoeksrapport.

Ondersteuning voor zorgprofessionals

Voor zorgprofessionals die betrokken zijn (geweest) bij ingrijpende gebeurtenissen kent ZGT twee ondersteunende netwerken: Het SOS-team (stafleden ondersteunen stafleden) en het BOT- team (bedrijfs-opvangteam). Voorafgaand aan het onderzoek ontvangt de medisch manager van een betrokken RVE een SOS flyer (stafleden ondersteunen stafleden). Het unithoofd ontvangt een brochure van het BOT team (Bedrijfs-opvangteam) voor de verpleegkundigen en zorgmedewerkers.

Onderzoek en analyse bij een (mogelijke) calamiteit

De Raad van Bestuur geeft de interne calamiteitencommissie opdracht om:

 

  • Na te gaan wat er gebeurd.
  • Te beoordelen of er sprake is van een calamiteit, en:
  • zo nodig aanbevelingen te formuleren om de (mogelijke) calamiteit in de toekomst te voorkomen.

 

Hiervoor is onderzoek en analyse nodig. Hoe dit in zijn werk gaat leest u hieronder.

  • 1:

    Betrokkenen in kaart brengen en een feitelijk verslag van de gebeurtenis

    Zodra de betrokkenen van de calamiteit in kaart zijn gebracht, wordt aan hen gevraagd om een  feitelijk verslag uit te brengen ter voorbereiding op het gesprek met de calamiteitencommissie. Het feitelijk verslag zorgt er ook voor dat herinneringen hoe het is gegaan, niet verloren gaan.

  • 2:

    Diepgaand onderzoek van de (mogelijke) calamiteit met verslag, literatuur en reconstructie

    Naast de gesprekken met betrokken professionals en patiënt en/of nabestaanden, bestudeert de calamiteitencommissie het medisch dossier, protocollen, richtlijnen en wetenschappelijke literatuur. Aan de hand van de verzamelde gegevens maakt de calamiteitencommissie een reconstructie en een analyse, waarbij in beeld wordt gebracht wat er is misgegaan en welke maatregelen herhaling kunnen voorkomen. Het calamiteitenonderzoek richt zich niet op schuld of disfunctioneren, maar op faalwijzen in het hele systeem. Het doel van het onderzoek is de vermijdbaarheid en niet de verwijtbaarheid. De insteek van het onderzoek is kwaliteitsverbetering.

  • 3:

    Bespreken en delen conclusie in onderzoekrapportage

    De conclusie van het onderzoek en  voorgestelde verbetermaatregelen worden vooraf met de betreffende vakgroep besproken, zodat zinvolle en realiseerbare maatregelen vastgelegd worden. De calamiteitencommissie legt in een rapport de uitkomsten van haar analyse, conclusie en verbetermaatregelen vast. Het rapport wordt aangeboden aan de RvB en CMS (Coöperatie Medische Staf) ter beoordeling. Het rapport wordt daarna met een aanbiedingsbrief door de Raad van Bestuur aan de IGJ gezonden.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een calamiteit kan meer tijd nodig zijn dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig wordt uitstel aangevraagd bij de IGJ. 

Aantal meldingen en calamiteiten in 2018

Aantal meldingen en calamiteiten in 2018

In 2018 heeft ZGT tien (mogelijke) calamiteiten bij de IGJ gemeld. Van dit aantal ging het om zes calamiteiten. Bij drie onderzoeken bleek geen sprake te zijn van een calamiteit. Ten opzichte van 2017 blijft het aantal meldingen stabiel. Bij twee door ZGT gemelde casussen bij de IGJ oordeelde de calamiteitencommissie dat het om een ernstige complicatie ging, maar de IGJ oordeelde dat in beide gevallen sprake was van een calamiteit. Er is in 2018 driemaal samengewerkt in een calamiteitencommissie bij meldingen van Labpon, Naviva en MST. 

Enkele cijfers

  • In 2018 zijn er 25 meldingen voorgelegd aan de interne calamiteiten beoordelingscommissie.
  • De interne calamiteiten beoordelingscommissie heeft bij 11 van deze 25 casussen geconstateerd dat het niet om een calamiteit ging én géén (voor)onderzoek nodig was.
  • Bij 4 casussen heeft vooronderzoek plaatsgevonden. Deze casussen zijn niet gemeld aangezien uit het vooronderzoek bleek dat het niet om een calamiteit ging.
  • Van 10 door ZGT gemelde casussen bij de IGJ bleek na onderzoek door de calamiteitencommissie dat er in zes gevallen sprake was van een calamiteit (inclusief de twee casus die de calamiteitencommissie beoordeelde als ernstige complicatie, maar de IGJ heeft beoordeeld als calamiteit).
  • Bij een melding van Maranatha, verpleeghuis is ZGT genoemd als ketenpartner. Na onderzoek concludeert ZGT dat het overlijden niet het gevolg is van het te vroeg ontslaan van patiënt naar het verpleeghuis.

Wat waren de belangrijkste oorzaken van de onderzochte calamiteiten?

Bij de trendanalyse zijn de volgende drie factoren naar voren gekomen als belangrijkste basisoorzaak bij het ontstaan van een (mogelijke)calamiteit:

  • Het consequent bijhouden van de vochtbalans
  • Dossiervoering
  • Beoordeling radiologische beelden door niet radiologen

Verbetermaatregelen  

De verbetermaatregelen worden door de bedrijfskundig- en/of medisch manager van de RVE binnen de betreffende afdeling of de maatschap geïmplementeerd. De voortgang van de implementatie wordt besproken tijdens de kwartaalgesprekken van de RVE met de RvB en in het werkoverleg manager K&V en de RvB.

In de algemene ledenvergadering van de medische staf worden de uitkomsten van alle calamiteitonderzoeken besproken, zodat de leerpunten breed worden gedeeld.

In 2018 heeft ZGT naar aanleiding van de onderzoeken 59 verbetermaatregelen vastgesteld. De aard van deze verbetermaatregelen zijn onder andere:

  • Verbeteren dossiervoering
  • Verbeteren training Vitaal bedreigde patiënt
  • Alle patiënten met long oncologische aandoeningen worden in het MDO besproken
  • Consequent bijhouden van de vochtbalans in HIX en bespreken tijdens de grote visite bij patiënten met een indicatie hiervoor
  • Meer supervisie aan net startende arts-assistenten geven
  • Tekortkoming in HIX (oude ECG opent opnieuw terwijl nieuwe ECG wordt aangeklikt) wegnemen
  • Borg dat de hoofdbehandelaar beschikt over alle relevante gegevens, ook als deze na de overdracht bekend worden
  • Neem de protocollen die de arts-assistenten radiologie op de ‘J-schijf’ hebben staan op in het digitale documentbeheersysteem van ZGT