Calamiteiten

Wat doet ZGT bij (mogelijke) calamiteiten?

Een calamiteit is een niet bedoelde of onverwachte gebeurtenis, die heeft te maken met de kwaliteit van de zorg en die tot ernstige schade voor de patiënt leidt. ZGT wil veilige en kwalitatief goede patiëntenzorg geven. De dagelijkse inzet en werkwijze van onze medisch specialisten en zorgprofessionals zijn daarop ingericht. Zorg blijft ook mensenwerk. Helaas kan het zo zijn dat calamiteiten zich voordoen. Voor u, als patiënt of naaste, is het belangrijk om te weten wat ZGT doet in een geval van een calamiteit. Zodat u weet wat u kunt verwachten.

Een niet bedoelde of onverwachte gebeurtenis die zich voordoet in de zorg is een mogelijke calamiteit. Op het moment dat er zo'n gebeurtenis is, is niet altijd duidelijk of en welke gevolgen er zijn voor de kwaliteit van zorg. Met andere woorden: Het is nog niet altijd duidelijk of op dat moment sprake is van een calamiteit. Daarom spreken we hier van mogelijke calamiteiten.

Melden van een (mogelijke) calamiteit

Iedere medewerker van ZGT kan een (mogelijke) calamiteit melden bij de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur geeft de melding door aan de calamiteitenbeoordelingscommissie. Deze commissie, die bestaat uit medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en de manager Kwaliteit & Veiligheid, beoordeelt off het inderdaad een (mogelijke) calamiteit is. Het advies van de beoordelingscommissie kan zijn:

Het is een calamiteit. Binnen drie werkdagen nadat de calamiteit gebeurt is, moet melding bij de IGJ worden gedaan. Er wordt een calamiteitencommissie samengesteld die het incident gaat onderzoeken.
Het is niet duidelijk of het een calamiteit is. Eerst wordt het incident intern onderzocht. Dit onderzoek moet binnen zes weken klaar zijn. Als tijdens dit onderzoek duidelijk wordt dat het een calamiteit is of als na zes weken nog steeds onduidelijkheid is, wordt het incident alsnog aan de IGJ gemeld.
Het is geen calamiteit.

Als een calamiteit aan de inspectie wordt gemeld, geeft de behandelaar dit door aan de patiënt en/of familie.

Samenstelling interne calamiteitencommissie

In de calamiteitencommissie zitten medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en zorgmedewerkers en als dat nodig is wordt dit aangevuld met externe expertise. Bij het beoordelen van de (mogelijke) calamiteit is het belangrijk dat de geselecteerde personen zelf niet betrokken zijn bij de (mogelijke) calamiteit. Alle professionals in de pool hebben een specifieke SIRE-training (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) gevolgd. Als uit het vooronderzoek blijkt dat er een (mogelijke) calamiteit of wanneer er nog twijfel is, dan wordt alsnog melding gedaan bij de IGJ. Ook als geen melding nodig blijkt, is het vooronderzoek waardevol. Vaak komen er verbeteringen uit naar voren die doorgevoerd kunnen worden.

Werkwijze melding van een (mogelijke) calamiteit

Als er sprake is van een (mogelijke) calamiteit dan vindt melding plaats bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugdzaken (IGJ). Daarna wordt de casus onderzocht door de calamiteitencommissie ZGT.

Ondersteuning voor patiënten en naasten

Bij een onderzoek naar een (mogelijke) calamiteit komt er veel af op de zorgprofessionals, patiënten en naasten. Binnen ZGT is het standaard beleid dat patiënten en/of naasten of nabestaanden door de intermediair van ZGT gevraagd worden om mee te werken aan het onderzoek. Als zij dit willen, vindt een gesprek plaats met de calamiteitencommissie.

De conclusie en aanbevelingen uit het rapport worden vastgesteld door de Raad van Bestuur. Daarna wordt het rapport door de voorzitter van de calamiteitencommissie samen met de patiënt/naasten besproken. Hier is de intermediair van ZGT ook bij aanwezig. Patiënt en/of naasten kunnen altijd contact opnemen met de intermediair van ZGT als er achteraf nog vragen zijn of zaken waarbij zij kan helpen. De patiënt en/of naasten ontvangen na het gesprek met de voorzitter van de calamiteitencommissie het hele onderzoeksrapport.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een calamiteit kan meer tijd nodig zijn dan de acht weken die de Inspectie daar officieel voor geeft. Als dat nodig is wordt uitstel aangevraagd bij de IGJ.

Onderzoek en analyse bij een (mogelijke) calamiteit

De Raad van Bestuur geeft de interne calamiteitencommissie opdracht om:

Uit te zoeken wat er is gebeurd.
Te beoordelen of het om een calamiteit gaat, en:
Als dat nodig is; aanbevelingen te schrijven om de (mogelijke) calamiteit in de toekomst te voorkomen.

Hiervoor is onderzoek en analyse nodig. Hoe dit gaat, leest u hieronder.

1
Personen in kaart brengen en een feitelijk verslag van de gebeurtenis

Zodra de personen die betrokken zijn bij de calamiteit in kaart zijn gebracht, wordt aan hen gevraagd om een feitelijk verslag uit te brengen. Een feitelijk verslag is een verslag met wet er echt gebeurd is. Dit wordt gedaan als voorbereiding op het gesprek met de calamiteitencommissie. Het feitelijk verslag zorgt er ook voor dat herinneringen hoe het is gegaan, niet worden vergeten.
2
Diepgaand onderzoek van de (mogelijke) calamiteit met verslag, literatuur en reconstructie

Naast de gesprekken met betrokken professionals en patiënt en/of nabestaanden, bestudeert de calamiteitencommissie het medisch dossier, protocollen, richtlijnen en wetenschappelijke literatuur. Met de verzamelde gegevens maakt de calamiteitencommissie een reconstructie en een analyse. Hierbij wordt in beeld gebracht wat er is misgegaan en welke maatregelen nodig zijn om herhaling te voorkomen. Het calamiteitenonderzoek gaat niet over schuld of disfunctioneren, maar op fouten (faalwijzen) in het hele systeem. Het doel van het onderzoek is het voorkomen (vermijdbaarheid) en niet de schuldvraag (verwijtbaarheid). De insteek van het onderzoek is het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
3
Bespreken en delen conclusie in onderzoekrapportage

De conclusie van het onderzoek en de voorgestelde verbetermaatregelen worden vooraf met de betreffende vakgroep besproken, zodat zinvolle en realiseerbare maatregelen vastgelegd worden. De calamiteitencommissie legt in een rapport de uitkomsten van haar analyse, conclusie en verbetermaatregelen vast. Het rapport wordt ter beoordeling aangeboden aan de RvB en CMS (Coöperatie Medische Staf). Het rapport wordt daarna met een brief door de Raad van Bestuur naar de IGJ gestuurd.

Aantal meldingen en calamiteiten in 2023

In 2023 zijn 19 calamiteitenmeldingen voorgelegd aan de interne calamiteiten beoordelingscommissie van ZGT. In 2022 bedroeg dit aantal 24. In 2023 zijn vier calamiteiten vastgesteld.

Wat waren de belangrijkste oorzaken van de onderzochte calamiteiten?

De oorzaken van een calamiteit hebben vaak te maken met menselijk handelen. Bijvoorbeeld het missen van een diagnose en dossiers die niet op orde zijn. Een oorzaak die met de organisatie van zorg te maken heeft is bijvoorbeeld geen goede of complete overdracht tussen (te veel) zorgverleners.

Verbetermaatregelen

Voordat het rapport naar de IGJ wordt gestuurd, worden de verbetermaatregelen eerst met de medisch en/of bedrijfskundig manager van het clustermanagement besproken. Het clustermanagement zorgt dat de verbetermaatregelen binnen de betreffende afdeling of de maatschap worden doorgevoerd. De voortgang wordt besproken tijdens de kwartaalgesprekken van het clustermanagement met de Raad van Bestuur en in het werkoverleg manager Kwaliteit & Innovatie en de Raad van Bestuur.

In de algemene ledenvergadering van de medische staf worden de uitkomsten van alle calamiteitonderzoeken besproken, zodat iedereen bekend is met de leerpunten. In 2023 heeft ZGT naar aanleiding van de onderzoeken 14 verbetermaatregelen vastgesteld.