Hoe handelt ZGT bij (mogelijke) calamiteiten?

Hoe handelt ZGT bij (mogelijke) calamiteiten?

Een calamiteit is een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt leidt. Voorop staat uiteraard dat ZGT zich inzet voor veilige en kwalitatief goede patiëntenzorg. De dagelijkse inzet en werkwijze van onze medisch specialisten en zorgprofessionals zijn daarop ingericht. Zorg blijft ook mensenwerk. Helaas kan het zo zijn dat calamiteiten zich voordoen. Voor u als patiënt of naaste is het belangrijk om te weten hoe ZGT handelt in een geval van een calamiteit. Zodat u weet wat u kunt verwachten.

Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis die zich voordoet in de zorg is een mogelijke calamiteit. Op het moment dat een onverwachte of onbedoelde gebeurtenis zich voordoet is niet altijd duidelijk of en welke gevolgen er zijn voor de kwaliteit van zorg. Met andere woorden: of er sprake is van een calamiteit is op dat moment nog niet altijd duidelijk. Daarom spreken we hier van mogelijke calamiteiten.

Melden van een (mogelijke) calamiteit

Iedere medewerker van ZGT kan een (mogelijke) calamiteit melden bij de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur zet de melding door naar de calamiteitenbeoordelingscommissie. Deze commissie, bestaande uit medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en de manager Kwaliteit & Veiligheid, beoordeelt of er inderdaad sprake is van een (mogelijke) calamiteit.
Het advies van de beoordelingscommissie kan zijn:

  1. Er is sprake van een calamiteit. Binnen drie werkdagen nadat de calamiteit zich heeft voorgedaan moet melding bij de IGJ worden gedaan. Er wordt een calamiteitencommissie samengesteld die het incident gaat onderzoeken. 
  2. Het is niet duidelijk of er sprake is van een calamiteit. Eerst wordt het incident intern onderzocht. Dit onderzoek moet binnen zes weken worden afgerond. Wanneer tijdens dit onderzoek duidelijk wordt dat er sprake is van een calamiteit of wanneer er na zes weken nog steeds onduidelijkheid is, wordt het incident alsnog aan de IGJ gemeld. 
  3. Er is geen sprake van een calamiteit.

Wanneer een calamiteit aan de inspectie wordt gemeld, stelt de behandelaar de patiënt en/of familie op de hoogte van de melding aan de IGJ.

Samenstelling interne calamiteitencommissie

In de calamiteitencommissie nemen medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en zorgmedewerkers plaats en indien gewenst aangevuld met externe expertise.
Bij het beoordelen van de (mogelijke) calamiteit is het belangrijk dat de geselecteerde personen zelf niet betrokken zijn bij de (mogelijke) calamiteit. Alle professionals in de pool hebben een specifieke SIRE-training (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) gevolgd
Als uit het vooronderzoek blijkt dat sprake is van een (mogelijke)calamiteit of wanneer er nog twijfel is, dan wordt alsnog melding gedaan bij de IGJ. Ook als geen melding nodig blijkt, is het vooronderzoek waardevol. Vaak komen er verbeteringen uit naar voren die doorgevoerd kunnen worden.

Werkwijze melding van een (mogelijke) calamiteit

Indien sprake is van een (mogelijke) calamiteit dan vindt melding plaats bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugdzaken (IGJ). Daarna wordt de casus onderzocht door de calamiteitencommissie ZGT.

Ondersteuning voor patiënten en naasten

Bij een onderzoek naar een (mogelijke) calamiteit komt er veel af op de zorgprofessionals, patiënten en naasten.

Binnen ZGT is het standaard beleid dat patiënten en/of naasten dan wel nabestaanden in geval van een (mogelijke) calamiteit door de intermediair van ZGT gevraagd wordt of zij willen meewerken aan het onderzoek. Indien dit het geval is, vindt een gesprek plaats met de calamiteitencommissie. De conclusie en aanbevelingen uit het rapport worden na vaststelling door de Raad van Bestuur met de patiënt/naasten door de voorzitter van de calamiteitencommissie in het bijzijn van de intermediair van ZGT besproken. Patiënt en/of diens naasten kunnen te allen tijde een beroep doen op de intermediair van ZGT in geval er nadien nog vragen zijn of zaken waarbij zij kan ondersteunen. De patiënt en/of diens naasten ontvangen na het gesprek met de voorzitter van de calamiteitencommissie het volledige onderzoeksrapport.

Onderzoek en analyse bij een (mogelijke) calamiteit

De Raad van Bestuur geeft de interne calamiteitencommissie opdracht om:

  • Na te gaan wat er is gebeurd.
  • Te beoordelen of er sprake is van een calamiteit, en:
  • zo nodig aanbevelingen te formuleren om de (mogelijke) calamiteit in de toekomst te voorkomen.

 Hiervoor is onderzoek en analyse nodig. Hoe dit in zijn werk gaat leest u hieronder.

  • 1

    Betrokkenen in kaart brengen en een feitelijk verslag van de gebeurtenis

    Zodra de betrokkenen van de calamiteit in kaart zijn gebracht, wordt aan hen gevraagd om een  feitelijk verslag uit te brengen ter voorbereiding op het gesprek met de calamiteitencommissie. Het feitelijk verslag zorgt er ook voor dat herinneringen hoe het is gegaan, niet verloren gaan.

  • 2

    Diepgaand onderzoek van de (mogelijke) calamiteit met verslag, literatuur en reconstructie

    Naast de gesprekken met betrokken professionals en patiënt en/of nabestaanden, bestudeert de calamiteitencommissie het medisch dossier, protocollen, richtlijnen en wetenschappelijke literatuur. Aan de hand van de verzamelde gegevens maakt de calamiteitencommissie een reconstructie en een analyse, waarbij in beeld wordt gebracht wat er is misgegaan en welke maatregelen herhaling kunnen voorkomen. Het calamiteitenonderzoek richt zich niet op schuld of disfunctioneren, maar op faalwijzen in het hele systeem. Het doel van het onderzoek is de vermijdbaarheid en niet de verwijtbaarheid. De insteek van het onderzoek is kwaliteitsverbetering.

  • 3

    Bespreken en delen conclusie in onderzoekrapportage

    De conclusie van het onderzoek en  voorgestelde verbetermaatregelen worden vooraf met de betreffende vakgroep besproken, zodat zinvolle en realiseerbare maatregelen vastgelegd worden. De calamiteitencommissie legt in een rapport de uitkomsten van haar analyse, conclusie en verbetermaatregelen vast. Het rapport wordt aangeboden aan de RvB en CMS (Coöperatie Medische Staf) ter beoordeling. Het rapport wordt daarna met een aanbiedingsbrief door de Raad van Bestuur aan de IGJ gezonden.

Zorgvuldigheid

Voor zorgvuldig onderzoek naar een calamiteit kan meer tijd nodig zijn dan de acht weken die de Inspectie daar formeel voor geeft. Indien nodig wordt uitstel aangevraagd bij de IGJ. 

Aantal meldingen en calamiteiten in 2021

In 2021 zijn 29 calamiteitenmeldingen voorgelegd aan de interne calamiteiten beoordelingscommissie van ZGT. In 2020 bedroeg dit aantal 23. In 2021 zijn zes calamiteiten vastgesteld. Bij één calamiteitenonderzoek kan de commissie geen uitspraak doen of het wel of geen calamiteit betreft. Van de 29 calamiteitenmeldingen is één afkomstig van een ketenpartner. Na ketenonderzoek bleek er geen sprake te zijn van een calamiteit aan de zijde van ZGT. De interne calamiteiten beoordelingscommissie heeft bij 20 van de 29 meldingen geconstateerd dat er geen sprake is van een mogelijke calamiteit en dat er geen aanvullend onderzoek nodig is. Bij vier van de 29 meldingen heeft vooronderzoek plaatsgevonden waarna één casus gemeld is bij de IGJ omdat het een calamiteit betrof, één melding wordt nog onderzocht en twee vooronderzoeken zijn afgerond met geen calamiteit.

Wat waren de belangrijkste oorzaken van de onderzochte calamiteiten?

Het merendeel van de oorzaken van een calamiteit is gerelateerd aan menselijk handelen. Bijvoorbeeld het missen van een diagnose, gebrekkige dossiervoering of het niet naleven van protocollen. Oorzaken van organisatorische aard zijn bijvoorbeeld suboptimale overdracht tussen (te veel) zorgverleners.

Verbetermaatregelen

De verbetermaatregelen worden door de calamiteitencommissie met de medisch en/of bedrijfskundig manager van het clustermanagement besproken voordat het rapport naar de IGJ wordt gestuurd teneinde consensus te bereiken. Het clustermanagement zorgt ervoor dat de verbetermaatregelen binnen de betreffende afdeling of de maatschap worden geïmplementeerd. De voortgang van de implementatie wordt besproken tijdens de kwartaalgesprekken van het clustermanagement met de Raad van Bestuur en in het werkoverleg manager Kwaliteit & Veiligheid en de Raad van Bestuur.
In de algemene ledenvergadering van de medische staf worden de uitkomsten van alle calamiteitonderzoeken besproken, zodat de leerpunten breed worden gedeeld.
In 2021 heeft ZGT naar aanleiding van de onderzoeken 31 verbetermaatregelen vastgesteld.