Melden bijwerkingen eigen bereidingen ZGT Apotheek

Datum melding bijwerking *

Naam organisatie *

Naam contactpersoon *

Functie contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres *

contactpersoon

Naam product *

Sterkte product *

Chargenummer *

Leeftijd patiënt *

Geslacht patiënt *

Man Vrouw

Datum start geneesmiddel *

Datum optreden bijwerking *

Dosering geneesmiddel *

Toedieningsweg geneesmiddel *

Ernst bijwerking *

Ernstig (levensbedreigende situatie, (verlenging) van ziekenhuisopname) Niet ernstig

Geef een omschrijving van de bijwerking (beschrijf zo nauwkeurig mogelijk welke effecten er als gevolg van het gebruik van het geneesmiddel zijn opgetreden) *

Welke acties zijn uitgevoerd na het optreden van de bijwerking? *

Geneesmiddel gestopt Dosering verlaagd Geen wijzigingen Overig:

Namelijk

Acties die zijn uitgevoerd na het optreden van de bijwerking.

Wat is het gevolg geweest van de bijwerking? *

Patiënt is volledig hersteld Patiënt is hersteld met restverschijnselen Patiënt is niet hersteld Onbekend Overig:

Namelijk

Van het gevolg van de bijwerking.

Heeft u de bijwerking gemeld bij het Lareb? *

Ja Nee

Wilt u via e-mail een terugkoppeling op deze melding? *

Ja Nee

De door u ingevulde gegevens worden uitsluitend voor het afhandelen van het doel van het formulier gebruikt en tijdelijk in de database van de website opgenomen.
Lees in onze privacyverklaring hoe wij omgaan met uw persoonsgegevens