Melden bijwerkingen eigen bereidingen ZGT Apotheek

Consent for storing submitted data *

Yes, I give permission to store and process my data

Datum melding bijwerking *

Naam organisatie *

Naam contactpersoon *

Functie contactpersoon *

Telefoonnummer contactpersoon *

E-mailadres *

Naam product *

Sterkte product *

Chargenummer *

Leeftijd patiënt *

Datum start geneesmiddel *

Datum optreden bijwerking *

Dosering geneesmiddel *

Toedieningsweg geneesmiddel *

Geef een omschrijving van de bijwerking (beschrijf zo nauwkeurig mogelijk welke effecten er als gevolg van het gebruik van het geneesmiddel zijn opgetreden) *

Namelijk