Bariatrische chirurgie

Soorten operaties

Het ZGT Obesitascentrum voert de volgende bariatrische ingrepen uit:

• Gastric sleeve (maagverkleining)

• Gastric bypass (maagverkleining in combinatie met een omleiding van de dunne darm)

• Mini gastric bypass (maagverkleining met een alternatieve darmomleiding)

• Revisie chirurgie (REDO)

Voor gedetailleerde uitleg over de verschillende operaties verwijzen wij je naar de patiëntinformatie.

Verwijscriteria

Bariatrische chirurgie kan worden overwogen bij:

BMI ≥ 40

of

BMI ≥ 35 in combinatie met één of meer van de volgende aandoeningen:

• medicamenteus behandelde hypertensie;

• medicamenteus behandelde hypercholesterolemie;

• diabetes mellitus of prediabetes;

• slaapapneu;

• aangetoonde refluxziekte;

• aangetoonde artrose van knieën of heupen (door middel van een radiologisch onderzoek en/of orthopedisch consult);

• metabool syndroom;

• leververvetting graad 2/NASH of hoger (fiborse/cirrose)

Bij aandoeningen zoals PCOS, long- of cardiale problematiek kan chirurgie ook zinvol zijn, mits onderbouwd door een medisch specialist.

Randvoorwaarden

• leeftijd ≥ 18 jaar;

• aantoonbare kennis van gezonde voeding en beweging en eerdere serieuze pogingen tot gewichtsverlies;

• voldoende inzicht in de risico’s en consequenties van de operatie;

• motivatie en bereidheid tot blijvende leefstijlverandering;

• minimaal één jaar geen actieve verslavingsproblematiek;

• geen actieve eetstoornis of andere ernstige psychiatrische stoornis;

• voldoende beheersing van de Nederlandse taal (wordt gedurende de screening beoordeeld en kan reden zijn voor afwijzing; meestal is taalniveau A2 (inburgeringscursus) toereikend);

• geen geplande zwangerschap binnen één jaar na de operatie.

Bij sommige obesitas-gerelateerde aandoeningen, zoals PCOS, long- of cardiale problematiek, kan bariatrische chirurgie ook zinvol zijn. In deze gevallen is een schriftelijk advies van de behandelend medisch specialist vereist, waarin wordt onderbouwd dat gewichtsreductie naar verwachting tot substantiële verbetering van de aandoening zal leiden.

Behandeltraject

Voor de multidisciplinaire screening en begeleiding verwijzen wij naar de patiëntenpagina.

Rol van de huisarts

Na een bariatrische ingreep blijft de patiënt tot vijf jaar postoperatief onder controle bij het ZGT Obesitascentrum voor alle bariatrie-gerelateerde zorg. Daarna wordt de zorg overgedragen aan de huisarts. Eventuele tekorten in bloedwaarden die tijdens onze controles worden vastgesteld, worden behandeld en gesuppleerd door de verpleegkundig specialist of internist van ZGT.

Bij vragen of bij klachten na een bariatrische operatie kun je contact opnemen met het ZGT Obesitascentrum. Patiënten met postoperatieve klachten kunnen rechtstreeks naar ons worden verwezen.

Resultaten

De operatie ondersteunt het gewichtsverlies met name in de eerste 1,5 tot 2 jaar na de ingreep. In de meeste gevallen blijft er sprake van enig overgewicht, maar patiënten bereiken een duidelijk gezonder gewicht met vaak een substantiële afname van obesitas-gerelateerde aandoeningen.

Voor het behoud van deze resultaten op de lange termijn is het essentieel dat patiënten zich houden aan de leefstijladviezen, waaronder:

• een volwaardige voeding met meerdere kleine eetmomenten per dag en een goede balans in eiwitten, koolhydraten en vetten;

• regelmatige lichamelijke activiteit.

Gemiddelde resultaten op lange termijn:

• Gewichtsreductie: circa 28-30% van het totale lichaamsgewicht

• Reductie van het overgewicht: gemiddeld 50–80% van het overgewicht

• Kwaliteit van leven: verbetering bij circa 95% van de patiënten

Verbetering of afname van comorbiditeit (% van de patiënten):

• Diabetes mellitus: ± 83% in remissie en 98% verbetering

• Hypertensie: ± 69% in remissie

• Slaapapneu: ± 63% in remissie

• Refluxziekte: ± 72% in remissie

• Artrose: ± 41% klachtenvrij

• Niet alcoholische leververvetting: ± 90% verbetering

Klachten na bariatrie

Na de operatie kan het lichaam nog een tijdlang reageren op het effect van de maagverkleining. Dat hoeft niet erg te zijn. Maar heeft de patiënt klachten na een bariatrische ingreep? Wees daar dan alert op.

Complicaties kunnen zowel op korte als op lange termijn optreden. Binnen 30 dagen na de operatie is de kans op een naadlekkage kleiner dan 2%, een nabloeding ongeveer 2%, een wondinfectie 1 tot 4%, een longontsteking kleiner dan 2% en trombose of een longembolie 0,1%. De kans op ziekenhuissterfte bedraagt 0,1%.

Ook op langere termijn (meer dan 30 dagen na de operatie) kunnen complicaties ontstaan. De kans op een inwendige herniatie (verstrengeling van de darm na een gastric bypass) is 5 tot 10%, op een stenose (vernauwing) 3 tot 12%, op galstenen 25%, op een maagzweer 3%, op een littekenbreuk 2% en op zuurbranden na een gastric sleeve of OAGB 6 tot 10%.

Patiënten met diabetes, hypertensie, schildklieraandoening of zwangerschapswens

Bariatrische chirurgie heeft een grote impact op het lichaam, met name op de stofwisseling en hormonale regulatie. Voor een aantal patiëntengroepen is daarom aanvullende begeleiding en monitoring noodzakelijk. Hieronder lichten wij toe hoe deze zorg binnen het ZGT Obesitascentrum is georganiseerd.

Patiënten met diabetes mellitus

Patiënten met diabetes krijgen rondom de operatie extra begeleiding en controles. Preoperatief beoordelen wij welke diabetesmedicatie kan worden voortgezet, tijdelijk gestaakt of aangepast. Vanaf de start van het preoperatieve dieet (twee weken vóór de operatie) worden doseringen zo nodig aangepast. Postoperatief volgen wij de diabeteszorg gedurende vier maanden, inclusief eventuele medicatie-aanpassingen. Daarna dragen wij de zorg weer over aan de huisarts.

Patiënten met hypertensie

Tot vier maanden na de operatie monitoren wij de bloeddruk en passen antihypertensieve medicatie zo nodig aan. Bij klachten die mogelijk gerelateerd zijn aan bloeddrukschommelingen kan de patiënt rechtstreeks contact opnemen met het Obesitascentrum. Na vier maanden wordt de zorg overgedragen aan de huisarts.

Patiënten met een schildklieraandoening

Bij patiënten die medicatie gebruiken voor een schildklieraandoening kan er na bariatrische chirurgie sprake zijn van een veranderde doseringsbehoefte. Wij controleren ongeveer 4 maanden postoperatief éénmalig de schildklierfunctie. Indien nodig kan er door ons aanpassingen gedaan worden in de medicatie, waarna dit teruggekoppeld wordt aan de huisarts.

Patiënten met een zwangerschapswens

Wij adviseren vrouwen om niet zwanger te worden in het eerste jaar na een bariatrische ingreep. In deze periode is er sprake van snel gewichtsverlies, wat risico’s kan geven voor een gezonde groei van de foetus. Na het eerste postoperatieve jaar is zwangerschap doorgaans goed mogelijk. Wij vragen zwangere patiënten contact op te nemen met het Obesitascentrum, zodat extra (laboratorium)controles kunnen worden uitgevoerd door een verpleegkundig specialist van ons centrum.

Vitamine- en mineralensuppletie na bariatrische chirurgie

Bariatrische chirurgie leidt vaak tot duurzaam gewichtsverlies en gezondheidswinst, maar kan ook gepaard gaan met verminderde voedselinname en een verhoogd risico op vitamine- en mineralentekorten.

Levenslange suppletie

Om deficiënties te voorkomen is levenslange suppletie noodzakelijk. Wij adviseren het gebruik van een speciaal voor bariatrische patiënten ontwikkelde multivitamine en calcium/vitamine D3. Tot vijf jaar na de operatie controleren wij patiënten regelmatig op micronutriëntdeficiënties. Daarna vragen wij de huisarts deze controles over te nemen.

Welke tekorten komen voor?

Na zowel een gastric sleeve als een (mini) gastric bypass worden regelmatig tekorten gezien, zoals ijzer, foliumzuur, vitamine B12, ferritine, zink of vitamine D. Bij een (mini) gastric bypass is het risico hierop groter door het overslaan van het duodenum en het proximale jejunum, die belangrijk zijn voor de opname van micronutriënten.

Keuze van multivitamine

Een standaard multivitamine is voor bariatrische patiënten doorgaans onvoldoende. Voor onze patiënten adviseren wij een bariatrie-specifieke multivitamine, vaak aangeduid met Weight Loss Surgery, oftewel WLS (o.a. van FitForMe, Elan en Vitamine op Recept), afgestemd op het type operatie. Deze preparaten voorzien in een verhoogde behoefte aan micronutriënten en verkleinen de kans op tekorten. De patiënt bestelt deze preparaten zelf via de aanbieder. Ze zijn beschikbaar als tablet, capsule of kauwtablet.

Belangrijk: de calcium/vitamine D3 dient gescheiden van de multivitamine te worden ingenomen, omdat calcium de opname van ijzer vermindert.

Suppletie bij deficiënties

Als er ondanks standaard bariatrische multivitaminesuppletie deficiënties ontstaan, adviseren wij:

• IJzerdeficiëntie: ferrofumaraat 200 mg, 3x per week gedurende 4 maanden, daarna controle.

• Vitamine B12-deficiëntie: bij voorkeur intramusculair hydroxocobalamine of cyanocobalamine (1000 µg, oplaadschema 1x per week gedurende 4 weken, daarna maandelijks gedurende 6 maanden, gevolgd door onderhoud 1x per 3–4 maanden). Orale suppletie met cyanocobalamine 1000 µg per dag kan worden geprobeerd.

• Foliumzuurdeficiëntie: Foliumzuur 5 mg 1x per dag gedurende 6 weken, zo nodig onderhoudsdosering 0,4 mg.

• Vitamine D-deficiëntie: Colecalciferol 1ml = 50.000IEH, 1 ml per week, gedurende 3 maanden (dit wordt echter niet meer vergoed en kan prijzig zijn). Een alternatief is vitamine D 75ug van de drogist.

• Zinkdeficiëntie: starten met orale suppletie via de drogist; bij onvoldoende effect zo nodig zinksulfaat 3d20ml gedurende 3 maanden (kan ook prijzig zijn).

Medicatie na bariatrische chirurgie

Na een bariatrische ingreep verandert de opname van medicatie en is er een verhoogd risico op bijwerkingen bij sommige middelen. Hieronder vind je de belangrijkste aandachtspunten voor de huisartsenpraktijk.

NSAID’s

NSAID’s vergroten het risico op ulcera, met name na een gastric bypass. We adviseren deze middelen alleen kortdurend en op strikte indicatie voor te schrijven, altijd in combinatie met een protonpompremmer. Bij pijn heeft paracetamol de voorkeur. Bij onvoldoende effect kun je tramadol (eventueel in combinatiepreparaat) overwegen.

Trombocytenaggregatieremmers

Gebruik van acetylsalicylzuur 80 mg of carbasalaatcalcium 100 mg: combineer dit met een protonpompremmer. Bij P2Y12-remmers (zoals clopidogrel) is standaard maagbescherming niet noodzakelijk.

DOAC of vitamine K-antagonist

De betrouwbaarheid van DOAC’s direct na bariatrische chirurgie is nog niet volledig duidelijk. Daarom zetten wij rondom de operatie zo nodig om naar een vitamine K-antagonist (VKA), zodat monitoring via INR mogelijk is. In individuele gevallen kan later eventueel weer worden teruggeschakeld naar een DOAC.

Bisfosfonaten

Orale bisfosfonaten (zoals alendroninezuur of risedroninezuur) kunnen slokdarm- of maagproblemen geven. We adviseren deze zo mogelijk te vermijden. Overweeg bij indicatie een intraveneuze toediening.

Diuretica

Na bariatrische chirurgie is er een verhoogd risico op dehydratie en elektrolytstoornissen.

• Lisdiuretica: bij voorkeur afbouwen of staken indien mogelijk. Zo niet, controleer elektrolyten en wees alert op dehydratie.

• Thiazidediuretica: verhoogd risico op hypokaliëmie en dehydratie; worden postoperatief vaak gestaakt.

• Overweeg bij indicatie een kaliumsparend diureticum.

Orale anticonceptie

De betrouwbaarheid van orale anticonceptie na bariatrische chirurgie is onvoldoende onderbouwd. We adviseren over te stappen op een alternatief, bij voorkeur een hormonaal spiraal of implanon. We ontraden de prikpil in verband met het verhoogde risico op botontkalking.

SGLT2-remmers (bij hartfalen)

Bij gebruik van een SGLT2-remmer bestaat rondom de operatie risico op ketoacidose.

Advies: stoppen tijdens de Modifast-periode (2 weken preoperatief); niet herstarten in de eerste 12 maanden postoperatief.

Overige medicatie

Bij onder andere antidepressiva, antipsychotica, anti-epileptica, immunosuppressiva, lithium, tamoxifen en enkele andere middelen kan dosisaanpassing of spiegelcontrole nodig zijn. Wanneer jouw patiënt in ons MDO bariatrie is besproken, ontvang je hierover zo nodig een gericht advies.

Twijfel je over beleid of dosering? Neem dan gerust contact op met het Obesitascentrum of de ZGT-apotheek.

Verwijzing meer dan 5 jaar na bariatrische chirurgie

Patiënten die meer dan vijf jaar geleden bariatrisch geopereerd zijn binnen ZGT Obesitascentrum, zijn in principe uit onze standaardnazorg ontslagen. De begeleiding vindt daarna plaats in de eerste lijn.

Gewichtstoename > 5 jaar postoperatief

Gewichtstoename op langere termijn komt regelmatig voor en is meestal multifactorieel (gedragsmatig, metabool, psychosociaal).

Wij adviseren in eerste instantie:

• evaluatie van voedings- en leefstijlpatroon;

• verwijzing naar een diëtist met ervaring in bariatrie;

• overweging van (hernieuwde) deelname aan een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI).

Als er, ondanks adequate leefstijlbegeleiding gedurende langere tijd, onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan herverwijzing naar het Obesitascentrum worden overwogen.

Revisiechirurgie (REDO)

Revisiechirurgie is slechts in een beperkt aantal gevallen geïndiceerd en kent een hogere kans op complicaties en doorgaans minder gewichtsverlies dan bij de primaire ingreep. Een eventueel revisietraject volgt altijd na uitgebreide multidisciplinaire beoordeling en optimalisatie van leefstijl en gedrag.

Postoperatieve klachten > 5 jaar

Bij klachten die niet binnen de eerste lijn verklaard of behandeld kunnen worden, kan de patiënt opnieuw naar ons worden verwezen. Denk hierbij aan:

• persisterende of nieuwe slikklachten;

• ernstige refluxklachten;

• verdenking op anatomische complicaties;

• therapieresistente deficiënties;

• onbegrepen buikklachten in relatie tot eerdere bariatrische chirurgie.